男子被木屑扎伤右食指未作处理,1周后被送进ICU,差点要命

2017-02-04 09:29:18

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——王海旭/文 郑州大学综合ICU

患者男,60岁,入院前2周被木屑扎伤右食指,未特殊处理。1周前出现牙关紧闭、颈强直,诊断为破伤风,当地医院予以食指清创术、气管切开术,持续呼吸机辅助呼吸,治疗效果欠佳,病情危重急诊转至我院郑东院区综合ICU。

入院时轻微的接触和声、光等刺激后,出现背部、腹部肌肉同时收缩、痉挛,形成“角弓反张”,严重时出现面部青紫、呼吸困难。孙同文主任带领王海旭、王岩、张晓娟主治医师及治疗组医生查房,结合患者发病前有外伤史及典型的临床表现,诊断“破伤风”无疑。立即予以破伤风免疫球蛋白应用,呼吸机辅助呼吸、镇静、肌松、青霉素类及奥硝唑抗感染,营养支持等治疗。因患者发病时神志清楚,为减轻患者痛苦,依据患者病情调整肌松药物、镇静镇痛药物等的应用,经及时正确救治及悉心照顾患者肌肉痉挛发作频次逐步减少,发作程度逐步减轻,肌张力逐渐减低,最终痊愈出院。

破伤风定义

破伤风是指破伤风杆菌侵入人体伤口后,生长繁殖、产生大量毒素所引起的急性特异性感染。

病因及发病机制

破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染。各种类型和大小的创伤都可能受到污染,特别是开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、火器伤,更易受到破伤风杆菌的污染。小儿患者以手脚刺伤多见。若以泥土、香灰、柴灰等土法敷伤口,更易致病。

临床表现

潜伏期通常为6~12天,个别可在伤后1~2天发病。潜伏期越短者,预后越差。

前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛等。典型症状是在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上,阵发性强烈痉挛,通常最先受影响的肌群是咀嚼肌,随后顺序为面部表情肌痉挛,呈“苦笑面容”,颈、背、腹、四肢肌痉挛,呈“角弓反张”或“侧弓反张”表现;膈肌受影响后,发作时面唇青紫、通气困难,可出现呼吸暂停。病人死亡的原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。

并发症

除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭等。

诊断

破伤风症状比较典型,其诊断主要依据临床表现和有无外伤史。

治疗

1.伤口处理:伤口内的一切坏死组织、异物等均须清除,应在抗毒素治疗后,在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理,彻底清创、充分引流,局部可用3%过氧化氢溶液冲洗,清创后伤口不必缝合包扎。有的伤口看上去已愈合,应仔细检查痂下有无窦道或死腔。

2. 破伤风抗毒素的应用:目的是中和游离的毒素。

3.控制痉挛:患者入院后,应住隔离病室,避免光、声等刺激;避免骚扰患者,减少痉挛发作。据情可交替使用镇静、解痉药物,以减少患者的痉挛和痛苦。

4.注意防治并发症:主要并发症在呼吸道,如窒息、肺不张、肺部感染,采用留置导尿管改善尿潴留,安置肛管改善腹胀。

5.营养支持:由于患者不断阵发痉挛,出大汗等,每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养(高热量、高蛋白、高维生素)补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。

6.抗感染治疗:可选用青霉素或甲硝唑,静脉滴注,持续7~10天。如伤口有混合感染,则相应选用抗菌药物。

预防

破伤风是可以预防的,包括注射破伤风类毒素主动免疫,正确处理伤口,以及在伤后采用被动免疫预防发病。

结语

了解完以上病历后你对破伤风的认识又多了多少呢? 是否破伤风抗毒素或免疫球蛋白仅在24小时内注射有效呢?答案依旧是否定的,根据其发病机制,伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素也能起到预防作用。临床上应强调尽早应用,但只要未发病且两周内应用都应视为有预防作用。

目前,该患者最终痊愈出院。


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